預約日間大腸內窺鏡

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I. 服務 日間大腸內窺鏡

II. 個人資料

稱謂 先生 女士 小姐

中文姓名

英文姓名

出生日期 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日

身份證號碼

聯絡電話

聯絡電郵

III. 服務預約

首選日期

預約時間 上午 下午

次選日期

預約時間 上午 下午

參與大腸癌篩查計劃 有 沒有

醫生轉介信 有 沒有

曾經接受大腸內窺鏡檢查 有

沒有

備註

驗證